________________________________________________________________________ 
Meno, názov a adresa žiadateľa, číslo telefónu

Dátum nar. / IČO : ___________________           V Šamudovciach, __________________ 

 OBEC ŠAMUDOVCE
 Obecný úrad Šamudovce č. 99
 072 01  Pozdišovce

Vec :
Ohlásenie stavebných úprav podľa § 57 zák. č. 50/76 Zb. v znení noviel /stavebný zákon/ a § 6 vyhl. č. 453/2000 Z.z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona

Stavebník : ________________________________________________________________ 
/meno, názov, adresa/

Stavba, na ktorej majú byť stavebné úpravy uskutočnené :

Ulica  : _________________________________ or. číslo : __________  súp. číslo _______ 

Parcelné číslo : ________________  Katastrálne územie   :  _________________________ 

Stavba :    je   -   nie je    kultúrnou pamiatkou.       /nehodiace sa prečiarknite/

Rozsah a účel stavebných úprav, ktoré sa ohlasujú :

 __________________________________________________________________________ 

Jednoduchý technický popis stavebných úprav :

__________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 
 __________________________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

                                                                                    
                                                                                                  ________________________
                                                                                                                     podpis
Prílohy : /viď druhá strana/
____________________________________
____________________________________

*/nehodiace  sa prečiarknite

Prílohy :
1/  Jednoduchý situačný výkres s vyznačením stavebných úprav    /predkladá sa dvojmo/
2/  Doklad preukazujúci vlastnícke alebo iné práva k stavbe, prípadne čestné vyhlásenie
     /Doklad o vlastníctve možno nahradiť čestným vyhlásením, v ktorom musia byť uvedené 
      pravdivé údaje, inak si musí byť stavebník  vedomý právnych následkov nepravdivého 
      čestného  vyhlásenia./
3/  Písomná dohoda s vlastníkom stavby, ak stavebné úpravy bude uskutočňovať nájomca
4/  Súhlas nadpolovičnej väčšiny vlastníkov, pokiaľ stavebník nie je výlučným vlastníkom 
     stavby
5/ Stanovisko orgánu štátnej pamiatkovej starostlivosti, ak sa stavebné úpravy majú vykonať
    na stavbe, ktorá je kultúrnou pamiatkou .
6/ V   prípade,   že stavebník  poverí  na vybavenie  ohlásenia stavebných úprav inú fyzickú  
    alebo   právnickú osobu, je potrebné predložiť písomné splnomocnenie.

Upozornenie :
Ohlasované stavebné úpravy je možné začať a vykonávať až po doručení písomného oznámenia obce, že proti nim nemá námietok.